Formularz zgłoszeniowy

Nr.........data.........

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „POMOC ZA POMOC” W GMINIE SUPRAŚL

Imię...................................................................Nazwisko............................................................

Adres.............................................................................................................................................

Numer i seria dowodu osobistego.................................................................................................

Data urodzenia..............................................................................................................................

Telefon.........................................................................................................................................

. e-mail……………………………………………………………………………………………

Osoba kontaktowa, w przypadku nagłych wypadków (nazwisko, telefon) ……………………………………………………………………………………………….......

Referencje:

Nazwisko.....................................................................................................................................................

Telefon .....................................................................

Nazwisko........................................................................................................................................

Telefon...............…………………………......... .............................................................................

Uwagi: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby wymian organizowanych w ramach PROJEKTU zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 r. o Ochronie Danych Osobowych ( DZ. U. nr 133 poz. 883). Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykorzystywanie mojego wizerunku przez PROJEKT do promowania jego działań i celów celów przez upowszechnianie zdjęć oraz materiałów filmowych (ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz.631, z późn. zm.), .....................................................

(data i czytelny podpis uczestnika)........................................................................................................

potrafię..........................................................................................................................................................................................................

potrzebuję......................................................................................................................................................................................................

Podpis………………………………………………………………………………………………