Formularz zgłoszeniowy
Nr.........data.........
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „POMOC ZA POMOC” W GMINIE SUPRAŚL
Imię...................................................................Nazwisko............................................................
Adres.............................................................................................................................................
Numer i seria dowodu osobistego.................................................................................................
Data urodzenia..............................................................................................................................
Telefon.........................................................................................................................................
. e-mail……………………………………………………………………………………………
Osoba kontaktowa, w przypadku nagłych wypadków (nazwisko, telefon) ……………………………………………………………………………………………….......
Referencje:
Nazwisko.....................................................................................................................................................
Telefon .....................................................................
Nazwisko........................................................................................................................................
Telefon...............…………………………......... .............................................................................
Uwagi: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby wymian organizowanych w ramach PROJEKTU zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 r. o Ochronie Danych Osobowych ( DZ. U. nr 133 poz. 883). Wyrażam / nie wyrażam zgody na wykorzystywanie mojego wizerunku przez PROJEKT do promowania jego działań i celów celów przez upowszechnianie zdjęć oraz materiałów filmowych (ustawa z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz.631, z późn. zm.), .....................................................
(data i czytelny podpis uczestnika)........................................................................................................
potrafię..........................................................................................................................................................................................................
potrzebuję......................................................................................................................................................................................................
Podpis………………………………………………………………………………………………